◇ 介護保険制度関連書類 ◇

＜ 基本情報 ＞

①   記入日：作成した日にちを記入 して下さい。

②   申請者の氏名を記入しふりがなを併記・生年月日及び年齢（満年齢）・性別・

 住居地の住所及び電話番号を記入して下さい。（施設に入所の場合は当該施設の住所・電話番号） 

③   主治医として主治医意見書が介護サービス計画作成の際に利用されることについて同 意する場合は「□同意する」に、同意しない場合には「□同意しない」にレ 印をつけて下さい。

④   医師氏名・主治医の所属する医療機関の所在地及び名称、電話番号を記入 してください。
＊医師本人の記入であることを確認する必要があることから、医師氏名のみは医師本人による自署。ゴム印等を用いる場合は、押印して下さい。 

⑤   最終診察日 申請者を最後に診察した日を記入して下さい。 

⑥   申請者について主治医意見書を初めて作成する場合は「□初回」に、２回目以降の場合は「□２回目以上」にレ印をつけて下さい。
＊申請者にとっては2回目以降の申請であっても、医師として初めてその申請者の意見書を作成する場合には、「初回」になります。同一医療機関内であれば、主治医が変わっても「2回目以上」となります。

 ⑦   申請者が他科を受診しているかどうかについて、分かる範囲で該当する□にレ印をつけて下さい。有の場合は、該当する診療科名の□にレ印をつけます。該当する診療科名がない場合には、その他の（ ）内に診療科名を記入して下さい。 

①    診断名

• 現在、罹患している傷病の診断名を記入してください。

• 「65 歳以上の第１号被保険者」の傷病名については、生活機能  低下の直接の原因となっている傷病名を記入して下さい。 

• 「40 歳以上 65 歳未満の第２号被保険者」の傷病名 については、介護を必要とさせている生活機能低下等の直接の原因となっている 特定疾病名を記入してください。 

• 生活機能低下を引き起こしている傷病が複数ある場合もまれではありませんが、より主体であると考えられる傷病を優先して記入してください。なお、４種類以上の傷病に罹患している場合は、主な傷病名の記入にとどめ、必要であれば、「５．特記すべき事項」の欄に記入してください。

• 英語や略語を用いた表現はなるべく避けてください。 

＊ 生活機能とは...

①体・精神の働き、体の部分である「心身機能」
②ＡＤＬ（日常生活行為）・外出・家事・職業に関する生活行為全般である「活動」
③家庭や社会での役割を果たすことであ る「参加」、のすべてを含む包括概念
 生活機能には健康状態（病気・怪我・ストレスなど）、環境因子（物的環境・人的環境・制度的環境）、
個人因子（年齢・性別など）などが様々に影響する。

＊特定疾病の診断については、以下に示す「特定疾病の症候・所見のポイント」を参考としつつ、別添３の「特定疾病にかかる診断基準」に従って記入して下さい。
別添３：https://www.mhlw.go.jp/web/t_docdataId=00tb6469&dataType=1&pageNo=5

診断上の主な所見については「(3)生活機能低下の直接の原因となっている傷病または特定疾病の経過及び投薬内容を含む治療内容」に記入してください。

• 申請者が過去１４日間に受けた１２項目の医療のうち、看護職員等が行った診療補助行為（医師が同様の行為を診療行為として行った場合を含む）について該当する□にレ印をつけてください。

• 「医師でなければ行えない行為」、「家族／本人が行える類似の行為」は含まれないので注意して下さい。

     ＊この項目は訪問調査員によるチェックが対象となっていますが、訪問調査員は必ずし         も医療の専門家ではないことから主治医意見書において記入をお願いするものです。

• １２項目以外の医師が行った治療行為は含まれない点に留意してください。 

（１）日常生活の自立度について 

現状から考えられる障害高齢者の日常生活自立度及び認知症高齢者の日常生活自立度について、以下の判定基準を参考にして、該当する □にレ印をつけてください。

※遷延性の意識障害等で判断ができない場合は、
「□Ｍ」にチェックした上で、「３．（４）その他の精神・神経 症状」の欄に遷延性の意識障害等と記入し、
「１．（３）生活機能低下の直接の原因となっている傷病または 特定疾病の経過…」に具体的な状態を記入して下さい。

（２）認知症の中核症状

（認知症以外の疾患で同様の症状を認める場合を含む）

 申請者 に 認 め ら れ る認知症の中核症状の有無について、以下に記載されている判定基準に基づき、該当する□にレ印をつけてください。なお、認知症の中核症状として列挙していますが、その他の疾患で同様の状態が認められる場合も、該当する□にレ印をつけてください。

(３）認知症の行動・心理症状（ＢＰＳＤ）

申請者に認められる認知症の行動・心理症状の有無について、該当する□にレ印をつけてください。有の場合は、以下の定義を参考にして、該当する□にレ印をつけてください。複数の状態が認められる場合は、該当する□のすべてにレ印をつけてください。その他に該当する場合には、認められる具体的な状態について（ ）内に記入してください。 なお、認知症の行動・心理症状として列挙していますが、その他の疾患で同様の状態が認められる場合も、該当する□にレ印をつけてください。

（４）その他の精神・神経症状

認知症以外の精神・神経症状があれば、「□有」にレ印をつけ、その症状名を記入してください。有の場合、専門医を受診している場合は「□有」にレ印をつけ、（ ）内に受診の科名を記入してください。 また、申請者の状態から判断して、以下に挙げる定義の中からあてはまるものがあれば、症状名に記入して下さい。

（５）身体の状態  

利き腕 

利き腕について、該当する方の□にレ印をつけてください。  

身⾧・体重 

体重及び身⾧について、おおよその数値を記入してください。また、過去６ヶ月程度における体重の変化について、３％程度の増減を目途に、該当する□にレ印をつけてください。  

麻痺・褥瘡等

 麻痺・褥瘡等の状態について、該当するものがあれば□にレ印をつけてください。介護の手間や生活機 能を評価する観点から部位の記載が必要なものについて は具体的に記入してください。

程度について

麻痺・褥瘡等の状態が介護にどの程度影響するのかという観点から、あてはまる程度の 

□にレ印をつけてください。なお、麻痺については、訪問調査においても、同様の項目がありますが、訪問調査員は必ずしも医療の専門家ではないことから、主治医意見書では、医学的 観点からの麻痺の有無の記入をお願いするものです。

要介護者が、少しでも自立した生活や心身の安定を取り戻せるよう、生活機能の維持・改善に着目し、栄養の改善・リハビリ 目標の設定、疼痛の緩和、医学的管理の必要性、予防給付の適否等、適切なケアプランの作成に役立つ情報を提供して下さい。

（１） 移 動

（２） 栄養・食生活 

高齢者に多くみられる栄養問題は、慢性的なエネルギ－・たんぱく質の補給不足、あるいは疾患によってエネルギ－・たんぱく質の欠乏した状態（以下「低栄 養」という。）です。要介護高齢者の「低栄養」は、内臓たんぱく質及び筋たんぱく質の低下をきたし、身体機能及び生活機能の低下をはじめ、感染症、褥瘡などの誘発に関わります。そこで、要介護状態の改善及び重度化の予防の観点から、｢低栄養｣に関連する要因として考えられる食事行為、総合的な栄養状態を評価します。医学的観点から栄養･食生活上の留意点を認める場合には具体的な内容を記載してください。

（３） 現在あるか又は今後発生の可能性の高い状態とその対処方法

日常の申請者の状態を勘案して、現在あるかまたは今後概ね６ヶ月以内に発生する可能性の高い状態があれば、該当する□にレ印をつけてください。また、具体的な状態とその際の対処方針（緊急時の対応を含む）について要点を記入してください。


 

（４）   サービス利用による生活機能の維持･改善の見通し

現在の状態から、概ね３ヶ月から６ヶ月間、申請者が介護保険によるサービス（予防給付等によるサービスを含む)やその他の高齢者に対するサービスを利用した場合の、生活機能の維持･改善の見通しについて、該当する□にレ印をつけてください。傷病の症状としての見通しではなく、生活機能の維持･改善がどの程度期待できるか、という観点であることに留意してください。 

（５）   医学的管理の必要性

医学的観点から、申請者が利用する必要があると考えられる医療系サービスについて、以下の各サービスの内容を参考に、該当するサービスの□にレ印をつけてください。各サービスについては、予防給付で提供されるサービスも含みます。
訪問歯科診療及び訪問歯科衛生指導については、口腔内の状態(例えば、歯の崩壊や喪失状態、歯の動揺や歯肉からの出血の有無、義歯の不適合等)をもとに、口腔ケアの必要性に応じて該当する□にレ印をつけてください。
また、特に必要性が高いと判断されるサービスについては、項目に下線を引いてください。
なお、本項目の記入は、ここに記入されているサービスについての指示書に代わるものではありませんのでご注意ください。

（６）     サービス提供のおける医学的観点からの留意事項 

申請者がサービスを利用するにあたって、医学的観点から、特に留意する点があれば、「□あり」にレ印をつけ、サービスを提供する上で不安感を助長させないよう、( )内に具体的な留意事項を記載してください。また、血圧・嚥下等の項目以外に医学的観点からの留意事項があれば、「その他」の( )内に具体的な留意事項を記載してください。  

（７） 感染症の有無

サービスの提供時に、二次感染を防ぐ観点から留意すべき感染症の有無について、該当する□にレ印をつけてください。有の場合には、具体的な症病名・症状等を( )内に記入してください。

申請者の主治医として、要介護認定の審査判定上及び介護保険によるサービスを受ける上で、重要と考えられる事項があれば、要点を記入してください。特に、他の項目で記入しきれなかったことや選択式では表現できないことを簡潔に記入してください。口腔内の状況から口腔清潔に関して、特に留意事項があれば、要点を記載してください。

また、専門医に意見を求めた場合にはその結果、内容を簡潔に記入してください。情報提供書や身体障害者申請診断書等の写しを添付していただいても構いません。なお、その場合は情報提供者の了解をとるようにしてください。

なお、平成21年度の要介護認定の見直しでは、調査員ごとのバラツキを減らすとともに、介護の不足等も適切に把握できるよう、認定調査の選択肢について、調査員の方に、できるだけ見たままを選んでいただき、介護認定審査会において、認定調査票の特記事項や主治医意見書の内容から、申請者に必要な介護の手間について総合的に把握し、判定することとしました。したがって、申請者にかかる介護の手間をより正確に反映するために、主治医意見書の重要性が増しており、主治医意見書の「5．特記すべき事項」に、申請者の状態やそのケアに係る手間、頻度等の具体的内容についても記載してください。

☆記入に際しての留意事項☆

1. 記入者：主治医意見書の記入は、申請者の主治医が行ってください。
2. 記入方法：主治医意見書への記入は、インク、またはボールペンを使用してください。なお、パーソナルコンピュータ等を使用することはさしつかえありませんが、その場合には感熱紙等長期間の保存に適さないものは用いないでください。記入欄に必要な文字または数値を記入し、また□にレ印をつけてください

〔引用：主治医意見書記入の手引き］